Vậy khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến là gì? Mức hưởng như thế nào và cần làm gì khi thăm khám để được thanh toán bảo hiểm? Mời bạn cùng Bảo hiểm Bowtie tìm hiểu thêm trong bài viết sau đây nhé.
Theo Thông tư 30/2020/TT-BYT, các trường hợp khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến bao gồm:
Bài viết liên quan:
Trong trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh khi thăm khám, điều trị tại tuyến xã hoặc khi chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở. Ngoài ra, bảo hiểm y tế cũng chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh cho những trường hợp sau:
Một số đối tượng khác sẽ được chi trả 95% chi phí khám chữa bệnh khi thăm khám, điều trị bảo hiểm y tế đúng tuyến, bao gồm:
Nếu bạn không thuộc các nhóm đối tượng kể trên nhưng có tham gia bảo hiểm y tế và khám chữa bệnh đúng tuyến thì sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh.
Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có mức hưởng cao nhất. Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định như trên khi đến khám chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh.
Để được thanh toán bảo hiểm, bạn cần xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh cho cơ sở y tế khi đến khám chữa bệnh. Trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.
Trẻ em dưới 6 tuổi đến khám chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp trẻ chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế thì phải xuất trình bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh. Trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở khám chữa bệnh và cha mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định.
Nếu đang chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế thì khi đến khám chữa bệnh, bạn cần xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc tổ chức, cá nhân được cơ quan bảo hiểm xã hội ủy quyền và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân.
Người đã từng hiến bộ phận cơ thể cũng cần xuất trình các loại giấy tờ liên quan như trên khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến. Trường hợp phải điều trị ngay sau khi hiến thì thủ trưởng cơ sở y tế nơi lấy bộ phận cơ thể và người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán.
Trường hợp chuyển tuyến khám chữa bệnh, bạn phải xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám chữa bệnh và giấy chuyển tuyến. Trường hợp giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 nhưng đợt điều trị chưa kết thúc thì được sử dụng giấy chuyển tuyến đó đến hết đợt điều trị. Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, bạn phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám chữa bệnh theo mẫu.
Trường hợp cấp cứu, bạn được đến khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định ở trên trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, nếu bạn được cơ sở khám chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khác thì được xác định là khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến. Nếu cơ sở y tế không có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thì bạn cần nhờ họ cung cấp các giấy tờ, chứng từ hợp lệ liên quan đến chi phí khám chữa bệnh để thanh toán trực tiếp với cơ quan bảo hiểm xã hội.
Nếu đang trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú, bạn được khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. Khi khám chữa bệnh, bạn cần xuất trình các giấy tờ quy định ở trên và một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản chụp): giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, sinh viên, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú, giấy chuyển trường.
Hy vọng bài viết này đã giúp bạn hiểu hơn thế nào là khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến, mức hưởng cũng như thủ tục khám chữa bệnh để nhận được thanh toán. Bạn sẽ giảm bớt được phần nào gánh nặng tài chính khi khám chữa bệnh nếu tham gia bảo hiểm y tế. Vì vậy, dù không thuộc nhóm đối tượng bắt buộc, bạn vẫn nên tham gia bảo hiểm y tế dưới hình thức tự nguyện để nhận được sự hỗ trợ khi gặp các vấn đề sức khỏe.
© 2024 Bản quyền thuộc Bowtie Vietnam Company Limited.
